De aseguradoras: propuestas de solución

Buenas, como lo prometido es deuda, comencemos a habar de FISIOTERAPIA. En este caso, y dado que aproximadamente el 80% de los fisioterapeutas trabaja en el ámbito privado, según estadísticas que leí hace algún tiempo no recuerdo donde, hablemos de algo que seguro que nos preocupa a todos mucho, y demos ideas para solucionar este problema que tenemos, entre unos y otros, "long time ago", pero no en una galaxia "far far away", sino a la puerta de cada uno de nosotros.

En primer lugar hay que decir que, en esto, casi todos (el 80%, vaya) vamos a tener conflictos de intereses, básicamente porque todos estamos en una posición actualmente: o no trabajamos con ellas o sí que lo hacemos. Así que sí, mi opinión quizás esté sesgada, y por eso lo pido desde ya: son nuestras propuestas e ideas (en algún caso matizadas por mi propia opinión, que para eso es mi blog xD), pero queremos las de todos. Ahí están los comentarios. Lo que sí está claro, si leéis mi entrada Las cuentas claras, es que es insostenible hacer un tratamiento individualizado y de calidad por 6€ / atención.

Creo que ya ha pasado el tiempo en el que uno elegía su seguro de salud como salida a la lentitud del sistema público. Al menos no lo hacen por la fisioterapia: el ciudadano va tomando conciencia de la importancia que tiene una fisioterapia de calidad, y del bien que puede ejercer sobre su salud. Tenemos que jugar esa baza con respecto a la aseguradoras para que dejen de ningunearnos, pero siendo conscientes de que actualmente el "poder" lo ostentan ellos.

Hay que hacerles ver el conocimiento que la población tiene acerca de la fisioterapia, que no son sólo "apretar botones", dar un "sobeteo" y mañana vuelva para lo mismo. También hay que jugar con que vean el coste-beneficio real de una fisioterapia de calidad.

Pero tampoco podemos pedir que simplemente paguen más, y listo. Tiene que haber contrapartidas y un mejor sistema que el de fisioterapia "por paquetes" que existe hasta ahora.
Estas son algunas de las propuestas que han ido surgiendo en conversaciones, pero espero muchas más por vuestra parte en los comentarios:

1. En base a lo anterior, tenemos que renegociar nuestro papel dentro las mismas, pues para muchos asegurados somos su "producto estrella", de relativo fácil acceso (incluso pedir acceso directo estaría bien, pero eso es otra "batalla"). Esto sólo puede conseguirse en base a una atención de calidad, pero no únicamente refiriéndome al proceso asistencial como tal, sino a la obligación de hacer historias clínicas completas, informes de alta, informes de tratamiento, etc.

2. Establecer un nuevo modelo de tarificación, basado en una cartera de servicios diferenciada en la que se vean incluidas la primera consulta, los diferentes procesos asistenciales a seguir (en función de la evolución siempre), el informe de alta fisioterapéutica distinguido del informe de alta médico... y un largo etcétera. De esta manera tendríamos una forma de distinguir procesos "corrientes" de procesos que necesitan atención más especializada (las especialidades, otro carro de batalla) o de más entidad clínica.

3. Otra manera de conseguirlo sería estableciendo una escala de procesos asistenciales, en función de su entidad clínica o grado de dificultad. Por ejemplo (sólo por ejemplo), un grupo para para procesos que sólo precisan de prevención; un segundo de patologías de poca entidad; un tercer grupo de patologías de más entidad (como las del grupo 2 con complicaciones) y un último conjunto para procesos de gran entidad o de alta especialización. Obviamente, hay un amplio debate aquí sobre qué entra en cada grupo.

A todo esto habría que sumar reuniones con distintos colectivos, como la mutualidad de funcionarios (gran número de los asegurados son funcionarios, como sabréis, por mor de sus convenios), para hacer ver a ellos también la importancia de la fisioterapia y que puedan hacer fuerza en nuestro favor.



Claro, todo esto está muy bien. Pero en una negociación ambas partes tienen que ofrecer algo, y nosotros aún no lo hemos hecho. No podemos exigir más precios, o esas divisiones, así por las buenas. Tengamos en cuenta que:

a. No podríamos seguir haciendo churriterapia bajo estas premisas. Y deberíamos, en mi opinión, permitir que las aseguradoras "auditaran" de algún modo nuestros tratamientos, exigiendo que fueran basados (o informados) en la evidencia, a modo de lo que se hace en los EEUU.

b. Quizás, en alguno de los supuestos antes explicados, se precise una formación específica para poder realizar alguna de las atenciones (otra vez las dichosas especialidades). Y no hablo solo de lo que podamos necesitar nosotros, sino nuestros empleados.

Las negociaciones siempre son difíciles y en ésta concretamente hay muchos actores y factores

Y estas dos sólo a modo de ejemplo, porque seguro que sería todo mucho más duro que esto.

Por último, y aquí barro para casa, si se consigue, ¿en qué posición quedamos los que durante años hemos elevado la concepción de la fisioterapia rechazando a este "cliente-asegurado"?. Sé que esto que digo es bastante polémico (no sabéis qué debate ha habido en nuestras reuniones), pero creo que habría que vehiculizar sistemas para que no quedemos fuera de estos pacientes si se consigue una negociación y un acuerdo (ojalá) positivos.

Espero vuestras críticas y sinceras opiniones.

Visto, oído... (1)

Hace unos días, en la sección de "Bolsa de empleo" de la web del ICPFA, vi esta oferta de empleo:

Y días más tarde, esta otra:

Como veis, en ambas pone que se valorarán o como requisitos el conocimiento de  "técnicas innovadoras". Son ofertas publicadas por fisioterapeutas, colegiados, con la titulación legal y toda la pesca.

Y yo me pregunto, ¿qué son técnicas innovadoras? Porque técnica innovadora es el palito de apretar azul o el percutor estructural, por ejemplo, y son técnicas que no pueden ir junto a palabras como evidencia o plausibilidad. Ya puestos, técnica innovadora es dar golpes con un bate de béisbol para curar una patología. O más innovador aún, como dijo @jorge_ze, me invento el método Santacruz, por absurdo que sea lo que se me ocurra.

Si los propios profesionales no aprendemos a valorar un trabajo bien hecho, y solicitamos para nuestros empleados técnicas al menos plausibles y mejor evidenciadas (Mulligan, MacKenzie, formación en control motor, DNM, ejercicio terapéutico...), no conseguiremos hacer crecer nunca la marca fisioterapia, y nos seguirán comiendo la tostada quienes no deben.

¿Y yo que hago con Miguel Villafaina?

Sí, me gustan los gatos xD

Eso os preguntaréis muchos después de haberme visto y oído criticarlo, y muy duramente, miles de veces, en todos los foros que me puedo imaginar. "¿Qué hace este pavo acompañando a Villafaina, y trabajando con él, con la caña que le ha dado?"

Vale, pues ahí van mis motivos, que creo que son muy mundanos y comprensibles:

- Durante todos los años que lleva al frente del ICPFA, se han cometido errores y aciertos durante la gestión. Pero durante los dos últimos años, especialmente desde que cambiaron algunos cargos en la junta de gobierno que habían convertido el colegio en un coto cerrado abusando de la delegación de trabajo que suele hacer Miguel, la institución se ha acercado mucho al colegiado y ha comenzado a escucharlo, centrándose en las necesidades que pueda tener y elaborando acciones que son más acordes al momento actual que exige la coyuntura socioeconómica. Es cierto que queda mucho camino por hacer, y mucho acercamiento, y ahí creo que es donde los nuevos podemos aportar.

- Me siento maduro, después de más años de los que quiero reconocer en la profesión, para afrontar este reto, en caso de que los colegiados gusten en las urnas (y antes con los avales), y trabajar en un equipo que ve un futuro global para la profesión que a la mayoría de nosotros se nos escapa. Creo que esa visión global les hace ser idóneos para trabajar por la profesión, y sin embargo también se necesita gente que trabaje por los profesionales, con visiones más cercanas al día a día de "un currito". Y ahí es donde creo que puedo aportar yo.

- Conocidas las ideas que tiene el equipo de trabajo, ESTE renovado equipo de trabajo, con respecto a los siguientes pasos a dar por el colegio, concuerdan bastante, aunque hay numerosos matices que aportar y corregir desde mi punto de vista (con la ayuda de todo el que quiera aportar), con los que considero los principales asuntos a tratar para la profesión y los profesionales en el momento actual. Esto se hará público, como corresponde, antes de que me acribilléis, cuando las candidaturas sean oficiales.

- Me siento obligado, moralmente, a dar este paso adelante y trabajar por lo que creo, con las ideas que tengo, desde dentro si es posible. Es sencillo criticar desde la barrera, pero si te dan la oportunidad de cambiar las cosas que crees que se podrían mejorar, ¿cómo rechazarlo?

- El presidente del ICPFA debe ser una figura institucional, con contactos, que sepa moverse y hablar en las altas esferas, con experiencia clínica y profesional. Todos esos factores los cumple Miguel, que siempre confía en su equipo de trabajo, que para eso lo tiene, y poder así centrarse en esos asuntos. No encuentro una persona que pueda representar mejor a la profesión y cumpla mejor esos requisitos. Ahora el trabajo del resto de nosotros es que esa representación la haga desde las ideas que mejor representen al global de los colegiados y sus intereses.

Por si fuera poco todo lo anterior, los nombres que surgen de posibles alternativas, o bien no merecen en absoluto mi confianza, o bien no sólo no creo que no lucharán por el bien de la profesión, sino todo lo contrario buscando su propio interés. Hay muchas cosas que me llevan a estas conclusiones, pero esos razonamientos me los guardo para mí. Hablemos, con el beneplácito de los colegiados, desde la perspectiva de las ideas y las aportaciones.

Ahí tenéis los comentarios para preguntar, criticar, y ese largo etcétera.

Nota: en esta entrada seré inflexible con los comentarios anónimos y que no sean respetuosos.

Las cuentas claras

Durante las últimas semanas se ha hablado mucho, a raíz de esta noticia, de las tarifas que cobran los fisioterapeutas tanto cuando trabajan por compañía como cuando lo hacen de forma privada.

Paralelamente, se abren debates recurrentes en twitter sobre los precios que cobran determinados fisioterapeutas, y si eso se puede sostener si estás dado de alta y ejerciendo de forma legal.

En esta entrada voy a intentar explicar, en base a mi experiencia, por qué es casi imprescindible hacer churriterapia si sólo trabajas con compañías, o por qué creo que es inviable mantener un negocio sin intrusismo profesional (me gustó la definición que hizo @lorenzofisio en esta entrada), Y lo voy a hacer "echando cuentas", exponiendo los gastos que tiene un negocio como el mío: una clínica unipersonal, de unos 50 m2, con atención exclusiva de pacientes NO procedentes de seguros privados. Intentaré que sea lo menos farragoso posible.

Estos costes no creo que difieran mucho de los que tengan otras consultas de dimensiones parecidas en mi provincia, aunque me los podéis tirar por tierra en los comentarios.

Las cantidades que aparecerán en color serán totales anuales, pues es la manera correcta de calcular.

Los sueldos no son los que yo me tengo asignados, sino los que creo que, aproximadamente, responden al convenio de fisioterapeuta en mi provincia

GASTOS FIJOS

Son los que no dependen de la cantidad de atenciones que hagas. Teóricamente, luz, agua, teléfono y similares no son gastos fijos, pero dado que en negocios pequeños son cantidades muy similares siempre, los consideraré gastos fijos.

Teléfono+internet: 80€*12: 960€

Luz: 25€*12: 300€

Agua: 60€*4: 240€

Recibo autónomo: 256,72€*12: 3080,64€

Amortización equipos: 300€

Amortización mobiliario: 50€

Sueldo: 1100€ (sueldo fisio) + 300 (sueldo otras tareas)*12: 16800€

Alquiler: 500*12: 6000€
Seguro local: 150€
Seguro IT: 350€
Colegio profesional: 240€

Formación (gastos de curso+alojamiento+comidas+libros): 3000€  (nota: sé que introducir esto como gasto fijo puede ser discutible, pero es imprescindible formarte si quieres seguir siendo competitivo en tu tratamiento)

TOTAL: 31474.64€

Estos son los costes que, quiera o no, abra o no, me supone tener legalmente abierta una consulta como la mía.

Ahora, en base a esto, supongamos una jornada completa como la que regula el convenio (aquí en Sevilla), de 35 horas semanales, lo que nos da 7 atenciones posibles al día. Como soy realista, y hay pacientes que fallan, días que no se completan, semanas más cortas, etc... supongamos 110 atenciones al mes. Y son once meses, que doy por hecho que tengo derecho a un mes de vacaciones.

Eso nos da 1210 atenciones anuales. Si dividimos 30734.64 entre 1210 nos da 26,01€ de coste fijo por sesión. Es decir, quitando fungibles y gastos tipo agujas de punción seca o similar, cada sesión me cuesta como dueño del negocio 26€ aproximadamente. Supongamos que soy afortunado, y tengo la agenda completa siempre, con 35 pacientes por semana, lo que daría 140 atenciones al mes. Serían 1540 atenciones al año, con un coste de unos 20,50€ por sesión.

Supongamos, porque me viene bien para el cálculo, que los costes fijos finales son 23€ por atención, y que el gasto variable (fungibles y demás) es de 1€ por sesión aproximadamente. Eso nos daría un precio, para mantener el negocio, de 24€ por sesión. Pero antes de impuestos, y dado que como autónomo me retienen un 21% de la facturación, el precio de la sesión sería de 30€. 

Y con este precio, como digo, sólo conseguiría mantener a flote el negocio (lo que se llama estar en un punto de equilibrio), sin que este como tal obtuviera beneficios. Y no se suele tener en cuenta que los autónomos no sólo somos los fisioterapeutas de nuestro centro, sino que además somos los propietarios e inversores, y como tales deberíamos esperar también percibir dinero. Evidentemente la coyuntura actual no es como para pedir maravillas, pero es un factor a tener en cuenta.

Como apéndice, para conseguir llegar a reducir los costes hasta los 7€ por sesión que pagan de media las compañías (siendo optimista), se necesitan, en base a estos costes fijos, 408 atenciones mensuales por once meses (recordemos, uno de vacaciones como todo hijo de vecino, las ocupemos en lo que las ocupemos), lo que da, en meses normales de 20 días laborables, 20 atenciones al día. Que me expliquen cómo puedes dar una atención 100% correcta de esta manera.

Espero que tras este rollo se entienda por qué soy tan firme ante aquellos profesionales que todo su trabajo se realiza "en negro", o por qué creo que una de nuestras principales batallas es conseguir tarifas dignas de las compañías, realizando nosotros con esas tarifas un trabajo de calidad y no manteniendo el nivel de "churriterapia" que en muchas consultas se ve.

Sed libres de comentar y ponerme verde, que para eso está el blog.

Periostitis tibial, ¿qué es y qué no es?

Hace ya aproximadamente un año y medio, se produjo mi estreno como bloguero, haciendo una entrada como invitado en el antiguo blog de @carcasor. En una conversación con @blogfisio a través de twitter, me acordé de ella y he pensado que sería un buen ejercicio volver a colgarla, ahora en mi blog. No está actualizada, y supongo que habrá cosas nuevas desde entonces, así que tened en cuenta que es de primeros de 2012. Aún así, creo que resultará interesante y para muchos seguirán cayendo mitos.

Así, transcribo literalmente la entrada original:

Respondiendo hace unos días en un foro de fisioterapia acerca de cómo proceder ante un paciente diagnosticado de periostitis tibial, tanto para confirmar el diagnóstico como para su tratamiento, me entró la ya familiar sensación de que es uno de esos problemas en los que se dan por supuestas y se hacen muchas cosas por “tradición”. Así que procedí a ver cuán desactualizado andaba (andábamos) en el tema.

Y resulta que bastante.

Así que voy a intentar exponer cuál es el verdadero estado del conocimiento acerca de ese dolor tan insidioso. Lo haré basándome principalmente en estarevisión y sus referencias, ayudándome de la guía de Paul Ingraham.  Intentaré ser breve, pero coged palomitas y bebida porque es bastante posible que se os haga largo.

La periostitis tibial se suele definir como una inflamación del periostio que provoca dolor intenso, generalmente en forma de quemazón, y casi siempre en los tercios medio y distal de la tibia. Esto es cierto excepto en afirmar lo de inflamación del periostio, y es que una de las mayores dificultades que nos encontramos a la hora de diagnosticar de forma precisa el dolor tibial es que existen varias patologías que se manifiestan con la sintomatología que habitualmente se asocian a la periostitis:

1.       MTSS (Medial Tibial Stress Sindrome). Es lo que normalmente conocemos por periostitis: una irritación en los tercios medial y distal de la cara postero-medial de la tibia. Pero aquí comienzan las curvas, puesto que no está claro cuál es la fisiopatología exacta de la lesión, y por eso no lo llamo periostitis: porque en estudios recientes como este llegan a la conclusión de que el MTSS no es una inflamación del periostio, sino una reacción al estrés del hueso, que se vuelve doloroso.

Éste otro artículo refrenda esa idea, pues se realizó un scanner óseo a pacientes con dolor tibial, y a un grupo control, y el 100% de los pacientes con la tibia dolorosa presentaba signos de osteopenia, mientras que sólo el 17% de los asintomáticos presentaba esos signos.

Tibia sana (izqda) y hallazgos en MTSS (dcha)

                

Todo ello me lleva a pensar que el MTSS no es un problema de las partes blandas (periostio como fascia), sino una indaptación a una solicitación excesiva del hueso.

Si este problema se agrava o se perpetúa en el tiempo, se podría llegar a producir una fractura por estrés, que sería otro de los problemas que se pueden manifestar con síntomas similares

2.       Síndrome compartimental. En muchos textos que he revisado se considera que un síndrome compartimental medial o posterior puede provocar dolor “tipo periostitis”, pero no hay evidencia clara, pues hay diferencias entre los estudios, de que la presión intramuscular en los mismos esté aumentada (véase la revisión antes comentada). Sin embargo, tampoco es descartable que pueda ser una causa, pues sí hay estudios que identifican aumento de la presión dentro de los compartimentos.

3.       Trigger point en el tibial anterior, que ocasiona dolor referido en el tercio distal de la tibia.

PG en tibial anterior
según T&S

No he encontrado evidencias de que la sola activación del punto gatillo miofascial pueda crear la sintomatología completa. Ahora bien, dado que es una trigger point que suele ser activo, creo que es una complicación que tenemos que tener en cuenta y que debemos tratar, sobre todo si al presionarlo el paciente refiere dolor en la tibia.

                ¿Hemos llegado hasta aquí? Bien, porque ahora queda refutar una de las creencias clásicas más comunes con respecto al dolor tibial: que los síntomas pueden estar provocados por la tracción que ejerce la musculatura próxima a la tibia (sóleo, gastronemio, tibial anterior…) sobre el periostio de la tibia.

                ¿Cómo lo refutamos? Primero porque en disecciones no se hallaron inserciones a lo largo de los tercios medio y distal de la tibia, donde se reproduce el dolor. Y segundo (y esto ya es razonamiento propio), si como dice la evidencia no es un problema perióstico sino óseo, no tiene lógica que la supuesta tracción muscular sobre el periostio provoque el dolor.

                Por todo ello debemos ser muy cuidadosos a la hora de diagnosticar el verdadero problema que está provocando la sintomatología, sobre todo porque pueden coexistir varios de los fallos tisulares anteriormente mencionados.

                El diagnóstico es fundamentalmente clínico, ya que el diagnóstico por imagen, especialmente RX, puede mostrar en un alto porcentaje falsos positivos (un 15% mínimo en la revisión): muchos casos asintomáticos, e incluso de no deportistas, presentan anomalías anatómicas en la tibia.

 Es más que necesaria una anamnesis correcta, pues hemos dejado atrás otras patologías que pueden manifestarse con los mismos síntomas, pero que son fácilmente descartables como dolor inducido por el ejercicio: atrapamiento nervioso del peroneo común, Síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea (este estudio identifican casos diagnoticados como síndrome compartimental), cáncer y, atentos, un contagio reciente de sífilis (escribid periostitis tibial en PudMed y os saldrán montones de referencia). Eso sí, a ver quién es el primero que se atreve a preguntar si se tienen relaciones sexuales de riesgo.

Para casos en los que el diagnóstico clínico se hace especialmente difícil se puede utilizar una RMN, e incluso una gammagrafía o un scanner con contraste, pero son pruebas que resultan innecesarias en la mayoría de los casos.

Muy bien, ya queda menos. Respirad un poco que continuamos repasando los factores de riesgo. Aquí he encontrado menos mitos, pero sí encuentro alguna inconsistencia en alguno de los “clásicos”. Es importante no confundirlos con las causas, puesto que hay un gran porcentaje de atletas en los que concurren los factores de riesgo sin que haya ningún síntoma ni daño tisular:

1.       Exceso de entrenamiento. Claramente correcto, puesto que es una sobresolicitación del tejido. Interesante puntualizar que parece que es un mayor factor de riesgo comenzar a entrenar después de una inactividad, que aumentar la carga del entrenamiento.

2.       Excesiva pronación del pie. Es el único factor de riesgo presente en casi todos los estudios o artículos que he visto. Pero me surgen dudas personales con respecto a “excesiva”, porque no hay una definición clara de cuánto es un nivel “normal” de pronación, y cada estudio lo define de una manera. Así que es bastante posible que sí que sea un factor de riesgo claro, pero hay que definir bien los parámetros.

Incluso, en algún estudio como éste, dicen que no hay una conexión definitiva entre una biomecánica atípica del pie y lesiones del corredor.

3.       Ser mujer. En la revisión, al igual que sucede con la pronación, está clasificada como evidencia de nivel I. Bien, pues también tengo mis dudas con respecto a esto.

Muchos de los estudios están realizados sobre militares, en los que se espera que el rendimiento de la mujer durante el entrenamiento sea igual al de los hombres. Puesto que por regla general (que no se me ofenda el género femenino) las capacidades físicas son inferiores en la mujer, en esos entrenamientos es más que probable que se sobresoliciten las estructuras para llegar al nivel exigido. Supongo que a mí me pasaría si se me exigiera correr con Gebreselassie.

4.       Debilidad de los estabilizadores de cadera. En el mismo estudio que rechazaba la pronación del pie se afirma que la debilidad de los estabilizadores de cadera dirige al miembro inferior a una mecánica atípica y a un aumento de fuerzas dentro del miembro mientras se corre.

5.       IMC elevado

6.       Antecedentes. El hecho de haber padecido dolor tibial inducido por el ejercicio predispone a volver a padecerlo. Aunque no he encontrado una explicación satisfactoria al respecto, se me ocurren dos:

a.       Dado que es un problema que se cronifica con frecuencia, que se desarrolle un síndrome de sensibilización central

b.      Que las lesiones tisulares no se recuperen del todo antes de recomenzar el ejercicio

Hay otros factores que se suelen denominar de riesgo muy frecuentemente, como son las condiciones de las zapatillas (demasiado usadas o cambiadas recientemente) o la superficie sobre la que se corre, acerca de los que no hay evidencia de que realmente lo sean.

                Por último, en cuanto al tratamiento, el único artículo que he encontrado en el que se cite algún tratamiento útil es éste, que afirma que las ondas de choque de baja intensidad son efectivas. En el resto, no encuentran ninguna diferencia entre cualquier tipo de intervención y el descanso.

                Ahora bien, tampoco he encontrado estudios en los que la terapia manual se incluya como alternativa (que no quiere decir que no los haya), y me llama especialmente la atención que no haya estudios acerca del masaje perióstico de Vogler, que siempre ha sido mi tratamiento de elección (con resultados clínicos considerables), y que se desarrolló exactamente para este tipo de problemas.

                Y hasta aquí hemos llegado. Muchas gracias por aguantar todo el tocho. Espero que al menos os haya sido útil.