Enlazando ideas

Es lo que tiene el mundo del 2.0. Dos bloggers escriben unas lucidas entradas y uno comienza a relacionar ideas que le encienden la bombilla. Es más que nunca inteligencia colectiva. Esas dos entradas son las escritas por @di_berti_da, titulada ¿Miedo a la caída?, y por @Javofisio, Brain-on.

En ambas se habla de la importancia que juega el cerebro en la percepción de nuestro estado de salud. En la primera, se defiende la (brillante) idea de que uno de los hándicaps a la hora de la recuperación es la instauración de nuevos patrones corporales asociados a los movimientos y posturas anormales que se adquieren durante la lesión, ya sea por protegerse del dolor o por la utilización de ortesis.

En la segunda se pone de relieve que los cambios neuronales que se producen gracias a la plasticidad neural son siempre parte esencial en la recuperación del paciente: una de las cosas que se sabe con seguridad de la terapia manual es que es neuromoduladora, y que gracias a eso funciona como técnica fisioterapéutica.

Y aquí es donde empiezo a relacionar ideas, y a lo mejor lo que expongo es algo que por la mayoría de mis compañeros más versados que yo ya es más que sabido. ¿Puede ser que la respuesta neuromoduladora que provoquemos con nuestra actuación sea a a través de cambios en el esquema corporal? Me explico: si realizamos repetidas movilizaciones (por ejemplo) de forma correcta, en la dirección en intensidad correcta, ¿no estamos introduciendo un nuevo movimiento, en este caso correcto, como sucede a la inversa en el caso de las lesiones? ¿Estaríamos provocando pequeños cambios en el esquema corporal que hiciera más eficiente el movimiento y por tanto menos lesivo?  Se me ocurre que puede ser una manera de integrar el hecho de que estamos actuando sobre la estructura con la demostrada neuromodulación que se produce con nuestra intervención. 

Lo dejo en el aire, para escuchar todas vuestras opiniones y críticas. Saludos desde la calurosa Sevilla.

El Hermano Pobre

Aprovechando una productiva conversación mantenida con @FisioAso por mail hace unos días voy a  lanzar a la blogosfera una sensación que me mantiene en perpetua indignación desde hace varios años.

En pleno apogeo del debate de si deben o no deber existir especialidades en fisioterapia, en el que no voy a entrar ahora mismo, nos encontramos ante una realidad bien clara: YA existen especialidades en fisioterapia. Y me explico: cada profesional, ya sea por vocación, porque los empleos que obtienen le obligan o porque a su clínica acuden en mayor medida un tipo concreto de pacientes, se forma en postgrados o máster centrándose en un determinado área: neurología, dolor crónico, uro-ginecología, deporte, etc. Es cierto que todos, especialmente cuando terminamos la formación universitaria y estamos completamente perdidos, hicimos al principio formación de  todo tipo, pero a partir de cierto punto solemos seguir una tendencia marcada.

Y lo que me resulta enervante es el menosprecio detectado, en multitud de conversaciones mantenidas con compañeros, hacia aquellos que nos dedicamos principalmente a las alteraciones músculo-esqueléticas. Es algo que vosotros mismos podréis comprobar pensando lo siguiente: cuando os planteáis qué tipo de caso derivaríais, siempre pensamos en neurológicos o uroginecología, por ejemplo. Sin embargo, pocos o casi ninguno se plantea derivar a pacientes con determinadas alteraciones músculo-esqueléticas, porque dentro de la propia profesión es considerado "lo fácil". Incluso muchas veces he sentido falta de respeto dentro de la propia profesión con frases del tipo "es que todas esas cosas son muy fáciles de tratar y lo hace cualquiera, pero un paciente neurológico no lo trata bien casi nadie y hay que tener mucha formación". ¿Se insinúa con frases de este estilo que yo no me he formado por el simple hecho de que trato sobre todo alteraciones músculo-esqueléticas? El problema es que esta sensación ha calado en cierto porcentaje de la población, y en mi opinión es una de las causas de la confusión de la gente a la hora de encontrar un profesional, confusión que hace que en ocasiones acudan a quiromasajistas y similares: "total, como es una cosa simple, me lo trata cualquiera".

¿Esto a qué es debido? Pues creo que uno de los principales motivos es la propia fisioterapia. Me explico: todos sabemos de centros en los que se hacen tratamientos "industriales" en los que la atención personalizada es algo de lo que ni han oído hablar (el porqué se hace eso es para otro debate también interesante). Desde luego, ese tipo de tratamientos sí que son fáciles de realizar, pues prácticamente es el ABC de la "botonterapia". Nota: No quiero decir que la electroterapia sea inefectiva, sino que como todo hay que pautarla de forma individualizada y correcta para cada paciente, y no a todos igual.

Por eso, desde aquí quiero romper una lanza en favor de los que nos hemos especializado en los problemas músculo-esqueléticos, y es que nos formamos como los que más (con errores a la hora de elegir la formación, como todos), y realizamos el mismo proceso que cualquier otra especialidad: anamnesis, exploración, juicio clínico, planteamiento de tratamientos y objetivos, reevaluación. Y en bastantes ocasiones me he encontrado auténticas chapuzas hechas por compañeros que apenas tocan trauma, pero "como es muy fácil" se han aventurado a hacer tratamientos y han retrasado, y mucho, la recuperación del paciente. Así que, por favor, hagamos caso a la imagen que hay bajo estas líneas, y seamos consecuentes con nuestros pacientes y con la profesión.

Manos apagadas

Hasta hace muy pocos meses no había escuchado nunca el término "hands off". Cosas de la motivación para investigar y el espíritu crítico que fomentaban en mi escuela cuando yo estudié la carrera. Siempre he sido muy mecanicista, pero en muchas ocasiones era consciente de que no era suficiente, que multitud de situaciones no se explicaban únicamente por un fallo "mecánico", y que otros razonamientos fallaban en su sustento científico más básico.

Fui profundizando, en la medida de mis modestas capacidades investigadoras (bueno, lo dicho acerca del espíritu crítico que nos inculcaban abarcaba una nula formación sobre cómo buscar evidencia científica), acerca de conceptos como sensibilización central, y gracias a la comunidad 2.0 conocí a los chicos de la SEFID y tuve la oportunidad de ir al congreso que organizaron en Alcalá. Aunque los conceptos comenzaron a quedarme cada vez más claros, siempre me encontraba el mismo muro: mis pacientes no aceptaban lo que intentaba inculcarles, e interpretaban que yo les decía que su dolor era inventado por ellos.

Ojalá hubiera tenido a mano la gran frase que el amigo @arturosuch publicó el otro día en twitter: Esto no significa que el dolor no sea real, sino que no se produce debido a un estímulo doloroso.

A pesar de todo ello, muchas veces había tratado a mis pacientes, especialmente en lesiones de rodilla y tobillo de larga duración, a base de ejercicios propioceptivos sin ponerles una mano encima. Utilizaba el camino correcto pero con las justificaciones equivocadas, y quizás por ello los resultados no siempre eran todo lo positivos que cabría esperar: ¿si las expectativas del paciente son importantes a la hora de que un tratamiento funcione, el hecho de que tus razonamientos no sean todo lo sólidos que debieran puede provocar que dicho tratamiento no sea 100% eficaz?

Afortunadamente, a mediados de enero apareció un paciente con un diagnóstico... bueno, sin diagnóstico realmente, porque sus manifestaciones clínicas eran tan difusas que los médicos se habían despachado con una "gonalgia", tras intervenirlo "para ver que encontramos" y extraerle una supuesta plica. Yo no podía definir su problema más que con un síndrome femoropatelar, ese cajón de sastre que tan bien explica el Dr. Pablo Codesido, pero más por asignarle una etiqueta que por otra cosa: estudiando sus signos y síntomas, sólo saqué dos cosas en claro: tenía más miedo que (como se dice por aquí) siete viejas a hacer cualquier gesto con la rodilla, y un sistema propioceptivo totalmente "muerto" debido a la inactividad.

Así que comencé un tratamiento basado en, sobre todo, ejercicios propioceptivos (no, no he utilizado nunca el plato ni la tabla) y, gracias a lo aprendido en el congreso de la SEFID, a ir realizando, en entornos controlados, aquellas actividades a las que tenía pánico, que eran prácticamente todas: tenía miedo incluso a estar sentado jugando a la videoconsola, sin poder olvidarse ni un sólo instante de la rodilla. Todo ello acompañado de explicaciones sobre qué es la sensibilización central para que entendiese el por qué del tratamiento, pues sus expectativas eran las clásicas: masajes, movilizaciones...

El balance, tras más de cuatro meses de tratamiento en los que la dificultad de los ejercicios y la complejidad de mis explicaciones fue en aumento, es muy positivo, y el paciente, tras estar tres años de baja, ha vuelto al trabajo con casi total normalidad: tan sólo necesitó un VNM de "recentraje rotuliano" los primeros días. Sabía perfectamente que no era necesario, pues había comprendido la naturaleza de su dolor, pero le hacía "sentirse mejor". Sin embargo, la experiencia en este tipo de tratamiento me deja algunas reflexiones en el aire acerca de esta revolución en cuanto al dolor crónico.

La primera es la dificultad de hacernos escuchar por nuestro paciente: no todos los pacientes están abiertos a aceptar este tipo de planteamientos, y generan respuestas del tipo "yo no me lo estoy inventando", o "¿entonces es psicológico?". Yo no sé vosotros, pero yo aún no estoy en disposición de "elegir" a mis pacientes (cuando haya inventado un sistema de tratamiento pseudocientífico revolucionario y sea rico hablamos), y si ellos no aceptan o entienden mis argumentos, es imposible llevar a efecto un tratamiento hands-off con éxito. Y, como profesional y como "empresario", mis pacientes/clientes me exigen resultados.

Otra punto a tener en cuenta es que pienso que, en casi todos los pacientes, los problemas que se nos presentan son multicausales. Por tanto, un tratamiento exclusivamente hands-off será casi siempre incompleto. La educación con respecto al dolor crónico es, como cualquier técnica, una herramienta más que tenemos para el manejo y tratamiento de la lesión, con el fin de la desaparición de la misma. Como ya se ha comentado en algún blog, no nos podemos ahora volver unos "talibanes" del cerebro olvidando la estructura. Sé que es muy tentador escuchando hablar a determinados monstruos de la fisioterapia y la neurociencia, pero integrémoslo en lo que ya sabemos, y no desechemos lo demás.

Por último, como curiosidad, decir que me ha producido un sentimiento contradictorio el trabajar "sin manos". Por un lado es muy satisfactorio lograr resultados integrando nuevos aprendizajes, sobre todo basándote en ciencia y no en palabrerías. Pero por otro lado me ha dejado la sensación de que la mayor parte del mérito es del paciente, por su saber escuchar, por abrir su mente y ser capaz de razonar que hay algo más allá de lo que la cultura nos ha enseñado.

Espero no haberos aburrido mucho con mi primera entrada, que al final se ha convertido más en una autorreflexión que en otra cosa. Espero vuestros comentarios. Bienvenidos.

PD: Quiero dar las gracias a todos los fisios 2.0 que me habéis ayudado a abrir este blog con vuestros ánimos y consejos, sobre todo a @di_berti_da, @carcasor y @fisioaso, ellos saben por qué.
Y, por supuesto, dar las gracias a mi señora que me estará viendo, y que soporta estoicamente que le dedique al internete horas que por derecho le pertenecen.