¿Por qué me duele cuando me muevo?

Cuando a muchos de mis pacientes les intento explicar que el dolor crónico no siempre tiene que ver con una lesión en sus músculos, tendones o distintas estructuras tisulares, generalmente me encuentro con una respuesta que tiene mucha lógica: ¿entonces por qué yo siento el dolor al moverme o al realizar esfuerzos? ¿es que estoy loc@ y todo está en mi cabeza?

A partir de ahí todo se complica, porque realmente son pensamientos que o bien estresan y crean malestar al paciente (¿estoy loco?) o bien les crea una situación de incomprensión e indefensión (¡todo lo que me habían contado es mentira!). 

Así que voy a intentar, en esta entrada, dar una respuesta sencilla, según los conocimientos actuales de neurobiología del dolor tanto para los pacientes que podáis leer esto como para aquellos profesionales que os hayáis encontrado en la misma situación que yo, y ahorraros muchos quebraderos de cabeza..

Imagen extraída de esta entrada

Para comprender lo anterior hay que explicar el concepto de neuromatriz. Una neuromatriz es el conjunto de conexiones sinápticas (conexiones entre las distintas neuronas) que se producen en el cerebro cuando recibimos un determinado estímulo. Este estímulo puede ser externo (un golpe, calor, el viento en la cara) o también "interno" (el estiramiento de un músculo, la subida de presión arterial, la vejiga llena...). Incluso un estímulo interno poco o nada tangible puede activar la neuromatriz (estado de ánimo, sensación concreta...).

Estas neuromatrices, se conocen a través de los estudios de Resonancia Magnética Funcional (MRIf). Aunque como bien explica en esta entrada Arturo Such, aún queda mucho por saber, lo que sí se conoce es que las neuromatrices vienen determinadas genéticamente, y se van modificando con la experiencia y las influencias culturales. Sin pensamos en ello, esto supone que, dado que además cada estímulo diferente activa una o varias concretas, y dada la complejidad del entramado nervioso cerebral, el número posible de neuromatrices es infinito. A pesar de ello, los estudios de MRIf nos muestran que ante un mismo estímulo, todos los sujetos "sanos" activan las mismas áreas cerebrales, sólo con pequeñas diferencias.

Cada neuromatriz, una vez activada, en función del procesamiento del resto de estímulos que recibimos, produce una respuesta (o varias) llamada neuroetiqueta, la cual puede ser una acción (si me quemo, retiro la mano) o una sensación (si me quemo, siento dolor).

Es importante reseñar, paralelamente, que el acervo cultural influye de forma muy importante en cómo respondemos ante un determinado estímulo: es una parte de ese conjunto de experiencias que pueden ir modificando una neuromatriz. Así, los judíos, por ejemplo, viven la enfermedad y el dolor de una manera muy diferente a como lo hace la cultura meditérranea.

Ahora bien, esto no determina que el hecho de activar una neuromatriz vaya a hacernos responder siempre igual ante ese hecho. Pongamos un ejemplo, cuando llevamos un tiempo sentados, los receptores de presión avisan de un estímulo de "presión excesiva" que no produce la neuroetiqueta "sentir dolor por presión excesiva" porque tras recibir la información del resto de estímulos externos y procesar dicha información añadiendo, además, lo que podríamos llamar el contexto consciente (por ejemplo, estoy sentado porque necesito estudiar para un examen mañana), decide ejecutar la neuroetiqueta "cambiar de postura". Sin embargo, esa respuesta puede ser muy diferente si el contexto es distinto (estoy en una reunión y me puedo levantar) o si me he caído de culo en la silla, aunque todas activen la neuromatriz "presión excesiva".

Las neuroetiquetas son como aprendizajes que nuestro cerebro hace. Igual que ante un problema que nos encontramos una vez lo razonamos (por ejemplo, cuando hemos de hacer por primera vez un camino con el coche), nuestro cerebro procesa la información para emitir la respuesta más adecuada posible. Si esa situación se da muchas veces (cuando ya hemos hecho en muchas ocasiones ese camino en coche) o resulta especialmente relevante, ese aprendizaje se "memoriza" y sólo buscamos de forma "automática" una respuesta ante un determinado estímulo (y ya no pensamos cómo ir hacia ese lugar, ponemos el "piloto automático").

¿Me seguís hasta ahora? Porque ya hemos pasado la parte difícil. A partir de ahora todo es carretera sin apenas obstáculos.

El problema de todo lo anterior es que las neuromatrices son muy inespecíficas, y un mismo estímulo puede activar varias a la vez. También varios estímulos simultáneos (que activen varias matrices) pueden dar una respuesta única que se "memoriza" y se asocie a una neuromatriz incorrecta. Y aquí comienza la explicación motivo de esta entrada: ¿por qué dices que el tejido y el músculo pueden estar bien a pesar de que me duele al moverme?

Por ejemplo. Tengo una entrevista de trabajo esta misma mañana, y al agacharme a abrocharme los cordones de los zapatos me quedo "enganchado", con un dolor agudo en la zona lumbar que no me deja ponerme erguido y mucho menos conducir, lo que hace que no pueda ir a una oportunidad de trabajo casi única, en mi campo, con un buen sueldo y en un proceso de selección en el que era uno de los tres finalistas.

Analicemos la situación en función de todo lo expuesto. Al quedarme enganchado activo la neuromatriz (por alguna lesión en un músculo, por ejemplo) del dolor, que emite la neuroetiqueta "sentir dolor". Pero a la vez estaba recibiendo el estímulo "quiero agacharme a atarme los cordones" lo que estaba generando la neuroetiqueta "agáchate". Como la situación ha sido especialmente relevante (he perdido un trabajo y el dolor es muy intenso, además), esta respuesta queda "grabada", lista para buscarla ante situaciones semejantes.

Ahora bien, dada la inespecifidad de las neuromatrices, y la coincidencia de muchas de algunas de las áreas cerebrales activadas en muchas de ellas, el sistema se puede sensibilizar y asociar esa respuesta (sentir dolor) tanto al estímulo "lesión muscular" como al estímulo "tu columna lumbar se está flexionando".

Por eso, incluso una vez superada la lesión tisular, puedes estar sintiendo dolor al realizar el mismo movimiento (o situación, o periodo de estrés...) durante un largo tiempo.

La parte positiva es que, igual que cualquier aprendizaje erróneo, podemos educar al sistema nervioso para que "desaprenda" esa relación, y en el ejemplo puesto el ejercicio gradual podría ser uno de los sistemas.

Imagen de www.shutterstock.com

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Melzack, R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj. Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice, Volume 5, Issue 2, 2005 85–94.

2. Waddell, G. Back Pain Revolution (2nd Edition)

3. Moseley, GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy (2003) 8(3), 130–140

4. Butler, DS, Moseley, GL. Explicando el dolor.

Por último, he sacado mucho de mis propios apuntes y manual del curso de Jo Nijs celebrado en Abril de 2014 en Valencia: Curso sobre Dolor Crónico y Sensibilización Central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia

FISIOSOFÍA

La pregunta está en el aire. Navega entre las redes. Flota en las mentes inquietas de muchos de nosotros.

¿Qué es Fisioterapia de Calidad?

En este caso la pregunta es una respuesta en sí misma.

Resulta que la palabra Calidad, viene a significar “el qué”, “de qué naturaleza”.

Si estudiamos su etimología encontramos a Platón, con su palabra Poiotes, (De Poios, de qué clase), cuyo origen comparte con el latín Qualis (Qué), y que luego Cicerón la traduce como Qualitas (Calidad).

Todo esto esconde por ende una doble cualidad: CALIDAD - QUÉ.

           

La respuesta entonces viene sola: la calidad en fisioterapia procede de la naturaleza misma de la entidad. Debemos remontarnos a sus principios: ¿qué es fisioterapia?, ¿cuál es su naturaleza? Por tanto para dar Calidad, debemos buscar en aquello que nos define, que nos hace únicos, que nos proporciona entidad.

Reflexionemos, evolucionemos, a pesar de aquellos que NO hacen calidad porque NO hacen Fisioterapia ya que no entienden, no conocen la naturaleza (porque nunca la estudiaron), o lo que sería peor, olvidaron su esencia aunque la acariciaron en algún momento entre sus manos, porque no participan de su QUÉ.

¿Nos animamos a “fisiosofar” un rato? 

 

Inma Villa Del Pino

@villa_inma

Algoritmo para detectar Sensibilización Central

Los pasados 3 y 4 de Abril tuve la fortuna de asistir al Curso sobre dolor crónico y sensibilización central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia, con el genial Jo Nijs y la inefable Margot de Koning como profesores. En él, como nos decían en su primera diapositiva, nos invitaban a “pensar más allá de músculos y articulaciones”.

Nos mostraron los mecanismos neurofisiológicos por los que aparece en primer lugar el dolor crónico, y en segundo lugar la sensibilización central. Pero de eso ya se ha escrito en la blogosfera mucho mejor de lo que podría hacerlo yo (éste es un buen ejemplo de Arturo Goicoechea), así como de los factores predisponentes a desarrollar la sensibilización central. Sin embargo, a pesar de esta primera parte teórica, fue un curso eminente práctico (los docentes tratan pacientes a diario además de ser investigadores), lo que en el tema abordado es bastante complicado de hacer de forma tan amena y didáctica como consiguieron ellos.

Así, en lo que me quiero centrar, porque me pareció tremendamente útil en su simpleza, es en el algoritmo que ellos utilizan para determinar si un paciente ha desarrollado o no sensibilización central, pasando ésta a ser, al menos, parte de su problema cuando no el proceso principal al que hemos de atender (en una próxima entrada explicaré cómo lo hacen ellos). Es el que aparece en la siguiente imagen:

Son preguntas, como podemos ver, sencillas, y que normalmente podemos contestar bastante rápido y con fiabilidad:

Criterio 1: ¿Es la experiencia dolorosa desprorpocionada?

Puede ser desproporcionado en cuanto a la severidad del dolor o la discapacidad o disfunción asociada con respecto a la naturaleza y extensión de la lesión o patología.

Ejemplos: dolor de cuello crónico, no lesiones estructurales, gran discapacidad con lesiones no graves, cirugías demasiado tempranas, imágenes diagnósticas que no explican la severidad o difusión de los síntomas, etc.

Criterio 2: ¿Distribución difusa del dolor?

Puede contestarse positivamente con cualquiera de estas opciones: dolor generalizado o muy extenso, dolor con distribución no segmentaria, dolor que varía su localización. A tener en cuenta, pero en menor medida: dolor bilateral (posible dolor “en espejo”).

Criterio 3: ¿Hipersensibilidad a sensaciones no musculo-esqueléticas?

Esta pregunta la respondemos mediante el Inventario de Sensibilización Central (sólo parte A). Si nos da una puntuación de 40 o más (25 ítems puntuados de 0 a 4), y cumple los requisitos anteriores necesarios (dolor desproporcionado), podemos decir que el paciente tiene sensibilización central.

Puedes leer más acerca su validación aquí y aquí.

Obviamente, todo viene apoyado previamente en una historia clínica detallada, en la cual nos podemos encontrar síntomas y signos adicionales que nos pueden empezar a orientar: respuestas terapéuticas anormales, evolución temporal del dolor anormal, dificultades para dormir, dificultades de concentración y memoria… La mayoría se miden en el inventario, pero es en la anamnesis donde pueden aparecer por primera vez, y la primera orientación para elaborar una hipótesis basada en la sensibilización central.

Si nos encontramos en esta situación, no debemos dudar en adaptar el tratamiento y abordar en primer lugar este problema, pues sin solucionarlo no vamos a conseguir una evolución correcta. Como he dicho antes, intentaré explicar cómo hacerlo en una próxima entrada en base a lo que nos contaron.

Día de la Mujer

Imagen sacada de
www.escuelaenlanube.com

Sí, día de la mujer, porque trabajadoras son todas, y lo han sido siempre.
Durante mucho tiempo que la mujer trabajara (fuera del hogar) era excepcional. Hoy, por suerte, ya no. Pero nos encontramos en una cultura en que el hombre aún "ayuda" en las tareas del hogar, como si no fueran también cosa suya.

Nos encontramos en una sociedad en la que se sigue diciendo que un padre puede ser muy buen padre, pero que "como están los niños con una madre..." como excusa para que sean ellas quienes más se ocupen de los hijos. O en la que si hay que cuidar de un familiar enfermo o anciano, es mayoritariamente una mujer quien lo hace.

Por todo ello, las mujeres se merecen este sentido homenaje de la mano de @villa_inma, que ha sabido expresarlo mucho mejor de lo que yo hubiera sabido hacerlo. Porque mientras estas situaciones se sigan produciendo es necesario recordarlas, para que realmente consigamos una igualdad efectiva.

Va por vosotras.

“Hablemos de Ellas”

Está presente al nacer,

en la niña y en la anciana;

Y en el final del camino, 

orgullo de Ser, Mujer.

Se mueve, conmueve;

La ciencia, experiencia.

Entre sus manos calor

en sus dedos la ternura;

Ella siempre reflexiona

Y en ti, mujer, el amor.

Te sana, te guía;

Evidencia y paciencia.

Está presente al nacer, 

en el niño y el anciano;

Orgullo de profesión 

Y orgullo de ti, mujer.

Inma Villa

Dolor lumbar y pruebas diagnósticas

Esta imagen (correspondiente a este artículo) circuló por twitter hace ya unas semanas, desde varias fuentes, poniendo de manifiesto algo que muchos de nosotros ya sabemos: las imágenes radiográficas por sí solas no son significativas. En la imagen se aprecia que, incluso en los sujetos más jovenes estudiados, los hallazgos "postivos" son tremendamente elevados, especialmente en la artropatía facetaria.

Para los pacientes, os traduzco: cada vez que os dicen que vuestro dolor lumbar es porque "tenéis artrosis", es por hallazgos como ese. En cuanto a lo qhe en la imagen aparece como "Disc buldge" y "Disc protusion", que como veis también son relativamente frecuentes, son las famosas "hernias discales" que también os dicen que son la causa de vuestra lumbalgia. Y sí, avispado lector: ¿por qué si es tan frecuente encontrar hallazgos de ese tipo en población sin dolor, achacan rápidamente a los mismos el dolor? Es una buena pregunta, y las posibles respuestas son múltiples. 

Entre todas esas respuestas posibles, me inclino por pensar que, dado que el 85% de las lumbalgias son inespecíficas (Wadell, 2004), lo que quiere decir no son achacables a una lesión concreta en el tejido (como podría ser una fractura), es más fácil dar una causa concreta, que el paciente puede entender por estar extendida en la sociedad y porque se está "viendo", que perder tiempo (que en muchos casos no se tiene) y esfuerzo en explicar al paciente que el dolor no viene de un tejido concreto, sino que es una lumbalgia inespecífica.

Espero que, paciente lector, después de esto, entiendass que los profesionales, demos preferencia a lo que nos contáis con respecto a la imagen. La imagen diagnóstica no es relevante si los hallazgos encontrados no corresponden con la sintomatología que nos describís.

Con respecto al estudio del que he obtenido la imagen, es una gráfica que producen extrapolando datos de este otro (open access en este caso). Publicado en 1993, es interesante sacar algunas frases de sus conclusiones, pues parece mentira que aún haya especialistas que se basen en imágenes (traducción propia y posiblemente no rigurosa):

• Sólo el 36% de los examinados (sujetos asintomáticos) presentaban discos normales en todos los niveles

•  En cualquier caso, el cuadro clínico debería corresponder con la imagen obtenida en la RMN. Anormalidades en la columna lumbar observadas en una resonancia pueden carecer de significado sin son consideradas aisladamente. 

•  El término "hernia" quizás es demasiado genérico para tener relevancia clínica. 

•  Dado la alta incidencia del dolor lumbar en la población general, el descubrimiento de protuberancias o protusiones mediante resonancia magnética nuclear podría ser, frecuentemente, un hallazgo casual.

Os animo a que comentéis y me machaquéis, como siempre.

Bibliografía

1. Campbell J, Colvin L; (2013) Management of Low Back Pain. BMJ 2013; 347:f3148

2. Maureen C et al (1994) Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People Without Back Pain. N Engl J Med 1994;331:69-73