Visto/oído (3): La respiración Ovárica

Sí, niños y niñas, habéis leído bien, la respiración ovárica ha llegado a nuestros hogares (lo he llegado a ver definido como sistema de sanación). Es otra pseudociencia más que habla de lo de siempre: alineación energética, encontrarnos con el yo (en este caso sólo de la mujer), centros poderosos de energía... Todo alimentado con el rollo oriental y milenario de siempre.

Y es que resulta imprescindible que este tipo de engaños "actividades" tengan ese misticismo antiguo para que la población sea capaz de aceptarla, aparte de que siempre tiene que haber un equilibrio energético, que obviamente es invisible e indemostrable. No nos olvidemos, por supuesto, de las grandilocuentes metáforas sin significado que adornarán en todo momento los textos explicativos de su utilidad (en este caso, me encanta eso de que las mujeres sois el gran útero creador).

A todos nos gusta la magia (yo disfruto como el que más como un buen truco), y por eso esta clase de milongas resultan tan atractivas. Pero me parece absolutamente impresentable utilizar ese atractivo, aprovechando el desconocimiento de parte de la población, para enriquecerse y/o sustituir las opciones reales y con sustento que disponemos para la resolución de problemas de salud con el conocimiento actual. Que hablamos de personas, no de bolsillos que vaciar.

No tengo más palabras al respecto, ya que creo que la web que os enlazo habla por sí sola. Por si queréis saltaros leer la retahíla de clichés místicos, os pongo el vídeo del final del texto, que también es muy clarificador,

https://www.youtube.com/watch?v=nOIo_7kpPfY#t=238

PD: Si queréis crear vuestra propia pseudociencia, no podéis dejar de visitar este generador de nombres de pseudociencias para ayudaros. Y si no, para un par de risas también vale.

A propósito de O´Sullivan, formaciones y Control Motor

A raíz de la lectura de este artículo de O´Sullivan[1], en el que critica duramente algunos aspectos que él mismo defendió, y el cual recomendamos encarecidamente; se nos ocurrió escribir esta entrada a cuatro manos con las reflexiones tanto “fisiosóficas” como clínicas que nos surgieron. A ambos nos apasiona el mundo del control motor y del ejercicio terapéutico, y que alguien como O´Sullivan hable críticamente acerca del tema obligatoriamente nos tenía que hacer pensar.

Desde hace algo más de una década, hemos estado buscando y compilando pruebas objetivas, para poder explicarnos la naturaleza (o por qué existe) del Dolor Lumbar crónico inespecífico (NSCLBP), ya que las presentaciones clínicas son muy variadas e inespecíficas pero todas tienen algo en común: que no existe una causa estructural macroscópica clara, como discopatias, mielopatías o  síndrome del canal estrecho; en estos casos la presentación clínica suele ser algo más delimitada y clara.

Pero los fisioterapeutas estábamos de enhorabuena, diferentes autores como Panjabi, Jull, O’Sullivan, Delitto, Fritz, Sarhmann, Moseley, entre otros, parecía que iban encontrando pruebas objetivas como las siguientes, para intentar explicar esta naturaleza que no quedaba del todo clara, aunque sigue sin existir un gold standard:

- Inflitración grasa en los multífidos lumbares

- Osteofitos de MacNab

- Traslación del segmento lumbar constatable (+4mm) mediante radiografías dinámiscas lumbares

- Retardo o ausencia de la contracción del transverso abdominal durante la elevación del brazo 

Pensábamos que trabajando específica y globalmente el problema de la inestabilidad y control motor, íbamos a tener éxito, casi toda la investigación iba enfocada en este aspecto.

A raíz de todos estos estudios surgió una “corriente” que basaba el tratamiento de cualquier problema de dolor lumbar, especialmente crónico, en ejercicios de control motor. Por supuesto, asociada a esta corriente apareció la correspondiente “industria formativa” que cualquier método en auge presenta.

Y hete aquí que, una década más tarde, los estudios científicos sinceros (con sinceros queremos decir los que dejan de lado sus intereses económicos y/o personales y se centran en los datos que consiguen mediante la investigación y experimentación) nos han mostrado que estos tratamientos no muestran más efectividad que otros con un acercamiento totalmente diferente, como por ejemplo la electroterapia, donde no se tiene en cuenta lo antes mencionado, solamente la localización del dolor. Sin embargo tenemos otros estudios que muestran resultados contradictorios, donde el trabajo de ejercicios de control motor es superior[2].

El error de querer poner a prueba un tratamiento sobre el otro, en muchas ocasiones, es que no somos un cuerpo sin más, el ser humano se mueve por creencias, miedos, situaciones estresantes y conductas tanto a nivel de movimiento corporal como de entender la vida misma y vivirla.

Los nuevos estudios que surgen nos indican que el paciente aquejado de NSCLBP es un paciente sumamente complejo, donde el control de los factores psicológicos, estrategias de movimiento, miedo, desconocimiento de su propio dolor, pueden provocar en el paciente/persona estrés, discapacidad y más dolor, entrando en una espiral donde ningún profesional sanitario llega a entender el problema que realmente existe. Y si el tratamiento fracasa,  crea un efecto nocebo que nutre todas las características mencionadas.

Es por ello que existen tantas contrariedades, y que grandes revistas como Spine, British Medical Journal, Manual Therapy, etc. hayan publicado estudios que muestran que los ejercicios de control motor no sean superiores a otras intervenciones, y otros que sugieren exactamente lo contrario. Al final el máximo común denominador es que siempre serán personas con todas las características personales e individuales que conllevan, y ese debe ser el nexo para todas las futuras investigaciones.

Creemos que lo biomecánico o puramente estructural no es que no sirva de nada o pierda peso. Sin embargo, sabemos del gran protagonismo que tiene el controlar los otros factores (factores psicológicos, estrategias de movimiento, miedo, desconocimiento de su propio dolor). Esta va a ser una de las claves de los futuros éxitos de la fisioterapia, poder tratar a PERSONAS enteramente desde una perspectiva BIOPSICOSOCIAL, sin menospreciar ninguno de los componentes de esta perspectiva.

Un punto de partida interesante lo dan Childs et al. (2004)[3], en un intento de subclasificación cervical. En la misma los autores proponen establecer una subclasificación en función de los síntomas, definiendo el grupo en función del objetivo principal del tratamiento en cada momento, debiéndose por tanto realizar la subclasificación en cada sesión, siempre teniendo presente la posible multicausalidad del proceso. Aunque, bajo nuestro punto de vista, la propuesta es mejorable (por ejemplo, no tiene en cuenta una posible sensibilización central y la educación como objetivo primario, y los subgrupos se pueden optimizar), es un interesante punto de partida que bien podría extrapolarse al NSCLBP.

Esto nos lleva a, como dice O´Sullivan en su artículo, la necesidad de desarrollar una subclasificación lo más extensa posible desde una perspectiva multidimensional. Esto permitiría la categorización de los problemas de dolor lumbar crónico en función del factor dominante que lleva a la lesión, ya sea comportamental, psicosocial, neurofisiológico… Así, podríamos tratar a cada paciente en función de la alteración dominante presente en cada momento, pero sin olvidar el resto. El propio O´Sullivan ha realizado alguna propuesta de clasificación de LBP[4][5], pero seguimos necesitando afinar más.

 

Propuesta de clasificación de O´Sullivan

 Por último, y teniendo en cuenta que algunos de nuestros pacientes precisarán como parte del tratamiento una gran dosis de educación (ya sea educación para el dolor, cambios en el estilo de vida, o para que aprenda ejercicios) creemos que necesitamos mejorar mucho, como profesión, nuestras habilidades comunicativas. Esto debería empezar desde la base, en la misma universidad, pues todos sabemos que dicha comunicación ya es parte del tratamiento.  

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Samuel Gil Gracia (co-autor de la entrada)

Fisioterapeuta y osteópata. Ejercicio libre de la profesión en la localidad de Beziers (Francia). Miembro de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Socio número 17 de FSR. Máster en Osteopatía por la E.U. Gimbernat. Editor del blog "Soy Paciente de Samu"

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[1] O'Sullivan, Peter. It's time for change with the management of non-specific chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine. 2012. 46 (4): pp. 224-227.

[2] Gustaf, M. Rasmussen-Barr, E. Johannes, W. Motor Control Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain. A Meta-Analysis. SPINE. 2013. Volume 38, Number 6, pp E350–E358.

[3] Childs, Maj John D. et al. Proposal of a Classification System for Patiens with Neck Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2014. Volume 34, Number 11: pp 686-700.

[4] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: A mechanism based aproach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy 12 (2007) 86-97

[5] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 2: A mechanism based aproach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12 (2007) e1-e12

¿Por qué me duele cuando me muevo?

Cuando a muchos de mis pacientes les intento explicar que el dolor crónico no siempre tiene que ver con una lesión en sus músculos, tendones o distintas estructuras tisulares, generalmente me encuentro con una respuesta que tiene mucha lógica: ¿entonces por qué yo siento el dolor al moverme o al realizar esfuerzos? ¿es que estoy loc@ y todo está en mi cabeza?

A partir de ahí todo se complica, porque realmente son pensamientos que o bien estresan y crean malestar al paciente (¿estoy loco?) o bien les crea una situación de incomprensión e indefensión (¡todo lo que me habían contado es mentira!). 

Así que voy a intentar, en esta entrada, dar una respuesta sencilla, según los conocimientos actuales de neurobiología del dolor tanto para los pacientes que podáis leer esto como para aquellos profesionales que os hayáis encontrado en la misma situación que yo, y ahorraros muchos quebraderos de cabeza..

Imagen extraída de esta entrada

Para comprender lo anterior hay que explicar el concepto de neuromatriz. Una neuromatriz es el conjunto de conexiones sinápticas (conexiones entre las distintas neuronas) que se producen en el cerebro cuando recibimos un determinado estímulo. Este estímulo puede ser externo (un golpe, calor, el viento en la cara) o también "interno" (el estiramiento de un músculo, la subida de presión arterial, la vejiga llena...). Incluso un estímulo interno poco o nada tangible puede activar la neuromatriz (estado de ánimo, sensación concreta...).

Estas neuromatrices, se conocen a través de los estudios de Resonancia Magnética Funcional (MRIf). Aunque como bien explica en esta entrada Arturo Such, aún queda mucho por saber, lo que sí se conoce es que las neuromatrices vienen determinadas genéticamente, y se van modificando con la experiencia y las influencias culturales. Sin pensamos en ello, esto supone que, dado que además cada estímulo diferente activa una o varias concretas, y dada la complejidad del entramado nervioso cerebral, el número posible de neuromatrices es infinito. A pesar de ello, los estudios de MRIf nos muestran que ante un mismo estímulo, todos los sujetos "sanos" activan las mismas áreas cerebrales, sólo con pequeñas diferencias.

Cada neuromatriz, una vez activada, en función del procesamiento del resto de estímulos que recibimos, produce una respuesta (o varias) llamada neuroetiqueta, la cual puede ser una acción (si me quemo, retiro la mano) o una sensación (si me quemo, siento dolor).

Es importante reseñar, paralelamente, que el acervo cultural influye de forma muy importante en cómo respondemos ante un determinado estímulo: es una parte de ese conjunto de experiencias que pueden ir modificando una neuromatriz. Así, los judíos, por ejemplo, viven la enfermedad y el dolor de una manera muy diferente a como lo hace la cultura meditérranea.

Ahora bien, esto no determina que el hecho de activar una neuromatriz vaya a hacernos responder siempre igual ante ese hecho. Pongamos un ejemplo, cuando llevamos un tiempo sentados, los receptores de presión avisan de un estímulo de "presión excesiva" que no produce la neuroetiqueta "sentir dolor por presión excesiva" porque tras recibir la información del resto de estímulos externos y procesar dicha información añadiendo, además, lo que podríamos llamar el contexto consciente (por ejemplo, estoy sentado porque necesito estudiar para un examen mañana), decide ejecutar la neuroetiqueta "cambiar de postura". Sin embargo, esa respuesta puede ser muy diferente si el contexto es distinto (estoy en una reunión y me puedo levantar) o si me he caído de culo en la silla, aunque todas activen la neuromatriz "presión excesiva".

Las neuroetiquetas son como aprendizajes que nuestro cerebro hace. Igual que ante un problema que nos encontramos una vez lo razonamos (por ejemplo, cuando hemos de hacer por primera vez un camino con el coche), nuestro cerebro procesa la información para emitir la respuesta más adecuada posible. Si esa situación se da muchas veces (cuando ya hemos hecho en muchas ocasiones ese camino en coche) o resulta especialmente relevante, ese aprendizaje se "memoriza" y sólo buscamos de forma "automática" una respuesta ante un determinado estímulo (y ya no pensamos cómo ir hacia ese lugar, ponemos el "piloto automático").

¿Me seguís hasta ahora? Porque ya hemos pasado la parte difícil. A partir de ahora todo es carretera sin apenas obstáculos.

El problema de todo lo anterior es que las neuromatrices son muy inespecíficas, y un mismo estímulo puede activar varias a la vez. También varios estímulos simultáneos (que activen varias matrices) pueden dar una respuesta única que se "memoriza" y se asocie a una neuromatriz incorrecta. Y aquí comienza la explicación motivo de esta entrada: ¿por qué dices que el tejido y el músculo pueden estar bien a pesar de que me duele al moverme?

Por ejemplo. Tengo una entrevista de trabajo esta misma mañana, y al agacharme a abrocharme los cordones de los zapatos me quedo "enganchado", con un dolor agudo en la zona lumbar que no me deja ponerme erguido y mucho menos conducir, lo que hace que no pueda ir a una oportunidad de trabajo casi única, en mi campo, con un buen sueldo y en un proceso de selección en el que era uno de los tres finalistas.

Analicemos la situación en función de todo lo expuesto. Al quedarme enganchado activo la neuromatriz (por alguna lesión en un músculo, por ejemplo) del dolor, que emite la neuroetiqueta "sentir dolor". Pero a la vez estaba recibiendo el estímulo "quiero agacharme a atarme los cordones" lo que estaba generando la neuroetiqueta "agáchate". Como la situación ha sido especialmente relevante (he perdido un trabajo y el dolor es muy intenso, además), esta respuesta queda "grabada", lista para buscarla ante situaciones semejantes.

Ahora bien, dada la inespecifidad de las neuromatrices, y la coincidencia de muchas de algunas de las áreas cerebrales activadas en muchas de ellas, el sistema se puede sensibilizar y asociar esa respuesta (sentir dolor) tanto al estímulo "lesión muscular" como al estímulo "tu columna lumbar se está flexionando".

Por eso, incluso una vez superada la lesión tisular, puedes estar sintiendo dolor al realizar el mismo movimiento (o situación, o periodo de estrés...) durante un largo tiempo.

La parte positiva es que, igual que cualquier aprendizaje erróneo, podemos educar al sistema nervioso para que "desaprenda" esa relación, y en el ejemplo puesto el ejercicio gradual podría ser uno de los sistemas.

Imagen de www.shutterstock.com

  

BIBLIOGRAFÍA

1. Melzack, R. Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain. The Prithvi Raj. Lecture: Presented at the Third World Congress of World Institute of Pain, Barcelona 2004. Pain Practice, Volume 5, Issue 2, 2005 85–94.

2. Waddell, G. Back Pain Revolution (2nd Edition)

3. Moseley, GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy (2003) 8(3), 130–140

4. Butler, DS, Moseley, GL. Explicando el dolor.

Por último, he sacado mucho de mis propios apuntes y manual del curso de Jo Nijs celebrado en Abril de 2014 en Valencia: Curso sobre Dolor Crónico y Sensibilización Central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia

FISIOSOFÍA

La pregunta está en el aire. Navega entre las redes. Flota en las mentes inquietas de muchos de nosotros.

¿Qué es Fisioterapia de Calidad?

En este caso la pregunta es una respuesta en sí misma.

Resulta que la palabra Calidad, viene a significar “el qué”, “de qué naturaleza”.

Si estudiamos su etimología encontramos a Platón, con su palabra Poiotes, (De Poios, de qué clase), cuyo origen comparte con el latín Qualis (Qué), y que luego Cicerón la traduce como Qualitas (Calidad).

Todo esto esconde por ende una doble cualidad: CALIDAD - QUÉ.

           

La respuesta entonces viene sola: la calidad en fisioterapia procede de la naturaleza misma de la entidad. Debemos remontarnos a sus principios: ¿qué es fisioterapia?, ¿cuál es su naturaleza? Por tanto para dar Calidad, debemos buscar en aquello que nos define, que nos hace únicos, que nos proporciona entidad.

Reflexionemos, evolucionemos, a pesar de aquellos que NO hacen calidad porque NO hacen Fisioterapia ya que no entienden, no conocen la naturaleza (porque nunca la estudiaron), o lo que sería peor, olvidaron su esencia aunque la acariciaron en algún momento entre sus manos, porque no participan de su QUÉ.

¿Nos animamos a “fisiosofar” un rato? 

 

Inma Villa Del Pino

@villa_inma

Algoritmo para detectar Sensibilización Central

Los pasados 3 y 4 de Abril tuve la fortuna de asistir al Curso sobre dolor crónico y sensibilización central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia, con el genial Jo Nijs y la inefable Margot de Koning como profesores. En él, como nos decían en su primera diapositiva, nos invitaban a “pensar más allá de músculos y articulaciones”.

Nos mostraron los mecanismos neurofisiológicos por los que aparece en primer lugar el dolor crónico, y en segundo lugar la sensibilización central. Pero de eso ya se ha escrito en la blogosfera mucho mejor de lo que podría hacerlo yo (éste es un buen ejemplo de Arturo Goicoechea), así como de los factores predisponentes a desarrollar la sensibilización central. Sin embargo, a pesar de esta primera parte teórica, fue un curso eminente práctico (los docentes tratan pacientes a diario además de ser investigadores), lo que en el tema abordado es bastante complicado de hacer de forma tan amena y didáctica como consiguieron ellos.

Así, en lo que me quiero centrar, porque me pareció tremendamente útil en su simpleza, es en el algoritmo que ellos utilizan para determinar si un paciente ha desarrollado o no sensibilización central, pasando ésta a ser, al menos, parte de su problema cuando no el proceso principal al que hemos de atender (en una próxima entrada explicaré cómo lo hacen ellos). Es el que aparece en la siguiente imagen:

Son preguntas, como podemos ver, sencillas, y que normalmente podemos contestar bastante rápido y con fiabilidad:

Criterio 1: ¿Es la experiencia dolorosa desprorpocionada?

Puede ser desproporcionado en cuanto a la severidad del dolor o la discapacidad o disfunción asociada con respecto a la naturaleza y extensión de la lesión o patología.

Ejemplos: dolor de cuello crónico, no lesiones estructurales, gran discapacidad con lesiones no graves, cirugías demasiado tempranas, imágenes diagnósticas que no explican la severidad o difusión de los síntomas, etc.

Criterio 2: ¿Distribución difusa del dolor?

Puede contestarse positivamente con cualquiera de estas opciones: dolor generalizado o muy extenso, dolor con distribución no segmentaria, dolor que varía su localización. A tener en cuenta, pero en menor medida: dolor bilateral (posible dolor “en espejo”).

Criterio 3: ¿Hipersensibilidad a sensaciones no musculo-esqueléticas?

Esta pregunta la respondemos mediante el Inventario de Sensibilización Central (sólo parte A). Si nos da una puntuación de 40 o más (25 ítems puntuados de 0 a 4), y cumple los requisitos anteriores necesarios (dolor desproporcionado), podemos decir que el paciente tiene sensibilización central.

Puedes leer más acerca su validación aquí y aquí.

Obviamente, todo viene apoyado previamente en una historia clínica detallada, en la cual nos podemos encontrar síntomas y signos adicionales que nos pueden empezar a orientar: respuestas terapéuticas anormales, evolución temporal del dolor anormal, dificultades para dormir, dificultades de concentración y memoria… La mayoría se miden en el inventario, pero es en la anamnesis donde pueden aparecer por primera vez, y la primera orientación para elaborar una hipótesis basada en la sensibilización central.

Si nos encontramos en esta situación, no debemos dudar en adaptar el tratamiento y abordar en primer lugar este problema, pues sin solucionarlo no vamos a conseguir una evolución correcta. Como he dicho antes, intentaré explicar cómo hacerlo en una próxima entrada en base a lo que nos contaron.