A raíz de la lectura de
este artículo de O´Sullivan[1],
en el que critica duramente algunos aspectos que él mismo defendió, y el cual
recomendamos encarecidamente; se nos ocurrió escribir esta entrada a cuatro
manos con las reflexiones tanto “fisiosóficas” como clínicas que nos surgieron.
A ambos nos apasiona el mundo del control motor y del ejercicio terapéutico, y
que alguien como O´Sullivan hable críticamente acerca del tema obligatoriamente
nos tenía que hacer pensar.
Desde hace algo más de
una década, hemos estado buscando y compilando pruebas objetivas, para poder
explicarnos la naturaleza (o por qué existe) del Dolor Lumbar crónico
inespecífico (NSCLBP), ya que las presentaciones clínicas son muy variadas e
inespecíficas pero todas tienen algo en común: que no existe una causa
estructural macroscópica clara, como discopatias, mielopatías o síndrome del canal estrecho; en estos casos la
presentación clínica suele ser algo más delimitada y clara.
Pero los fisioterapeutas
estábamos de enhorabuena, diferentes autores como Panjabi, Jull, O’Sullivan,
Delitto, Fritz, Sarhmann, Moseley, entre otros, parecía que iban encontrando
pruebas objetivas como las siguientes, para intentar explicar esta naturaleza
que no quedaba del todo clara, aunque sigue sin existir un gold standard:
- Inflitración grasa en los multífidos lumbares
- Osteofitos de MacNab
- Traslación del segmento lumbar constatable (+4mm) mediante radiografías dinámiscas lumbares
- Retardo o ausencia de la contracción del transverso abdominal durante la elevación del brazo
Pensábamos que trabajando
específica y globalmente el problema de la inestabilidad y control motor,
íbamos a tener éxito, casi toda la investigación iba enfocada en este aspecto.
A raíz de todos estos
estudios surgió una “corriente” que basaba el tratamiento de cualquier problema
de dolor lumbar, especialmente crónico, en ejercicios de control motor. Por
supuesto, asociada a esta corriente apareció la correspondiente “industria
formativa” que cualquier método en auge presenta.
Y hete aquí que, una
década más tarde, los estudios científicos sinceros (con sinceros queremos decir
los que dejan de lado sus intereses económicos y/o personales y se centran en
los datos que consiguen mediante la investigación y experimentación) nos han
mostrado que estos tratamientos no muestran más efectividad que otros con un
acercamiento totalmente diferente, como por ejemplo la electroterapia, donde no
se tiene en cuenta lo antes mencionado, solamente la localización del dolor.
Sin embargo tenemos otros estudios que muestran resultados contradictorios,
donde el trabajo de ejercicios de control motor es superior[2].
El error de querer poner
a prueba un tratamiento sobre el otro, en muchas ocasiones, es que no somos un
cuerpo sin más, el ser humano se mueve por creencias, miedos, situaciones
estresantes y conductas tanto a nivel de movimiento corporal como de entender
la vida misma y vivirla.
Los nuevos estudios que
surgen nos indican que el paciente aquejado de NSCLBP es un paciente sumamente
complejo, donde el control de los factores psicológicos, estrategias de
movimiento, miedo, desconocimiento de su propio dolor, pueden provocar en el
paciente/persona estrés, discapacidad y más dolor, entrando en una espiral
donde ningún profesional sanitario llega a entender el problema que realmente
existe. Y si el tratamiento fracasa,
crea un efecto nocebo que nutre todas las características mencionadas.
Es por ello que existen
tantas contrariedades, y que grandes revistas como Spine, British Medical
Journal, Manual Therapy, etc. hayan publicado estudios que muestran que los
ejercicios de control motor no sean superiores a otras intervenciones, y otros que
sugieren exactamente lo contrario. Al final el máximo común denominador es que
siempre serán personas con todas las características personales e individuales
que conllevan, y ese debe ser el nexo para todas las futuras investigaciones.
Creemos que lo
biomecánico o puramente estructural no es que no sirva de nada o pierda peso.
Sin embargo, sabemos del gran protagonismo que tiene el controlar los otros
factores (factores psicológicos, estrategias de movimiento, miedo,
desconocimiento de su propio dolor). Esta va a ser una de las claves de los futuros
éxitos de la fisioterapia, poder tratar a PERSONAS enteramente desde una
perspectiva BIOPSICOSOCIAL, sin menospreciar ninguno de los componentes de esta
perspectiva.
Un punto de partida
interesante lo dan Childs et al. (2004)[3],
en un intento de subclasificación cervical. En la misma los autores proponen
establecer una subclasificación en función de los síntomas, definiendo el grupo
en función del objetivo principal del tratamiento en cada momento, debiéndose por tanto realizar la subclasificación
en cada sesión, siempre teniendo presente la posible multicausalidad del
proceso. Aunque, bajo nuestro punto de vista, la propuesta es mejorable (por
ejemplo, no tiene en cuenta una posible sensibilización central y la educación
como objetivo primario, y los subgrupos se pueden optimizar), es un interesante
punto de partida que bien podría extrapolarse al NSCLBP.
Esto nos lleva a, como
dice O´Sullivan en su artículo, la necesidad de desarrollar una
subclasificación lo más extensa posible desde una perspectiva multidimensional.
Esto permitiría la categorización de los problemas de dolor lumbar crónico en
función del factor dominante que lleva a la lesión, ya sea
comportamental, psicosocial, neurofisiológico… Así, podríamos tratar a cada paciente en función de la alteración dominante presente en cada
momento, pero sin olvidar el resto. El propio O´Sullivan ha realizado alguna
propuesta de clasificación de LBP[4][5],
pero seguimos necesitando afinar más.
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| Propuesta de clasificación de O´Sullivan |
Por último, y teniendo en
cuenta que algunos de nuestros pacientes precisarán como parte del tratamiento
una gran dosis de educación (ya sea educación para el dolor, cambios en el
estilo de vida, o para que aprenda ejercicios) creemos que necesitamos mejorar
mucho, como profesión, nuestras habilidades comunicativas. Esto debería empezar
desde la base, en la misma universidad, pues todos sabemos que dicha
comunicación ya es parte del tratamiento.
--
Samuel Gil Gracia (co-autor de la entrada)
Fisioterapeuta y osteópata. Ejercicio libre de la profesión en la localidad de Beziers (Francia). Miembro de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID). Socio número 17 de FSR. Máster en Osteopatía por la E.U. Gimbernat. Editor del blog "Soy Paciente de Samu"
[1] O'Sullivan, Peter. It's time for change with the
management of non-specific chronic low back pain. British Journal of Sports
Medicine. 2012. 46 (4): pp. 224-227.
[2] Gustaf, M. Rasmussen-Barr, E. Johannes, W. Motor Control
Exercises Reduces Pain and Disability in Chronic and Recurrent Low Back Pain. A
Meta-Analysis. SPINE. 2013. Volume 38, Number 6, pp E350–E358.
[3] Childs, Maj John D. et al. Proposal of a Classification System for Patiens
with Neck Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2014.
Volume 34, Number 11: pp 686-700.
[4] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of
pelvic girdle pain disorders – Part 1: A mechanism based aproach within a
biopsychosocial framework. Manual Therapy 12 (2007) 86-97
[5] O´Sullivan, Peter B. Beales, Darren J. Diagnosis and classification of
pelvic girdle pain disorders – Part 2: A mechanism based aproach within a
biopsychosocial framework. Manual Therapy, 12 (2007) e1-e12
